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肺動脈性肺高血圧症

 

心臓から肺に血液を送る肺動脈の血圧が異常に上昇する疾患

 肺動脈性肺高血圧症とは、心臓から肺に血液を送る血管である肺動脈の血圧が異常に上昇する疾患。いろいろな原因によって肺動脈の血圧が高くなる肺高血圧症の一種です。

 酸素の少ない血液が右側の心臓の右心房に戻ってきて、右心室を通って肺に送られ、肺で酸素をもらって血液は左側の心臓の左心房に進み、左心室を通って全身に送られます。これが人間の血液循環の仕組みです。左側の心臓から全身に血液を送る動脈の血圧が上昇するのがいわゆる一般的な高血圧であり、右側の心臓から肺に血液を送る肺動脈の高血圧が肺高血圧症です。

 平均肺動脈圧が安静時25mmHg(ミリエイチジー)、運動時30mmHg以上となるものを肺高血圧症と呼びます。

 肺高血圧症の一種である肺動脈性肺高血圧症で肺動脈の血圧が高くなるのは、右側の心臓から肺に血液を送る肺動脈の末梢(まっしょう)の1mm以下の細い小動脈の内腔(ないくう)が何カ所か狭くなって、血液が通りにくくなるためです。

 何らかの原因で肺動脈の血管の内腔が狭くなると、肺を通過する血液の循環が不十分になります。この時、心臓が血液を十分に送ろうとするため、肺動脈の圧力が高くなります。肺動脈に血液を送る右心室は、より大きな力が必要なために心臓の筋肉を太くして対応しようとします。

 しかし、もともと右心室は高い圧力に耐えられるようにできていないため、この状態が続くと右心室の壁は厚くなって拡張し、右心室の機能が低下して肺性心(はいせいしん)という状態になります。さらに病状が進行すると、右心不全という通常の生活を送るのに必要な血液を送り出せない状態に陥ります。

 肺動脈性肺高血圧症は、さらに細かく特発性肺動脈性肺高血圧症、遺伝性肺動脈性肺高血圧症、薬物・毒物に起因する肺動脈性肺高血圧症、他疾患(全身性エリテマトーデス、強皮症、混合性結合組織病、門脈圧高進症、先天性心疾患、 HIV感染、慢性溶血性貧血住血吸虫症、サラセミア、遺伝性球状赤血球症など)に関連する肺動脈性肺高血圧症に分けられます。いずれの場合も、その原因はまだ十分に解明されておらず、1998年から国より特定疾患治療研究事業対象疾患、いわゆる難病に指定されています。

 肺動脈性肺高血圧症の中では、特発性肺動脈性肺高血圧症は最も頻度が高く、以前は原発性肺高血圧症と呼ばれていた疾患とほぼ同義であり、原因不明の慢性かつ進行性の難病です。

 特発性肺動脈性肺高血圧症の一部は骨形成蛋白(たんぱく)質(BMP)システム異常が関与していますが、それだけでは疾患は起こらず、遺伝的素因に何らかの後天性要因が関与して発症すると考えられています。肺血管壁を構成している血管内皮細胞、血管平滑筋細胞、細胞外基質などが異常に増殖した結果、血管が硬くなって小動脈の内腔が狭くなり、結果として血流の流れが悪くなり、右心室に負担がかかることになります。

 従来の治療では、特発性肺動脈性肺高血圧症の5年間の生存率が30パーセントといわれていました。長い間の研究で、さまざまな治療薬が試みられていましたが、最近、肺血管を拡張させる薬が開発され、治療効果も上がってきています。

 肺動脈性肺高血圧症の初期は通常、無症状です。しかし、肺動脈の血圧が上昇し疾患が進行してくると、体を動かした時に息切れを感じるようになります。また、胸痛、全身倦怠(けんたい)感、呼吸困難、立ちくらみ、めまい、失神などを認めることもあります。肺性心となり右心不全を合併すると、顔や足のむくみや食欲低下などの症状も出現します。

 肺動脈性肺高血圧症と類似している肺高血圧症が、左心不全、慢性閉塞(へいそく)性肺疾患、特発性間質性肺炎睡眠時無呼吸症候群、高地生活、急性肺血栓塞栓症、慢性肺血栓塞栓症などで起こることがあり、それらの疾患が合併することもあります。

 肺動脈性肺高血圧症の早期発見は、非常に重要です。早期発見と早期治療によって、生存率が上昇するからです。

肺動脈性肺高血圧症の検査と診断と治療

 循環器科、循環器内科、呼吸器科などの医師による診断では、血液検査、心電図、胸部X線検査などで、少しでも肺動脈性肺高血圧症が疑われる場合には、心臓超音波(エコー)検査を行います。

 心臓超音波検査は胸に検査器具を接触させて心臓の大きさ、形、動きをリアルタイムに画像で観察できる検査です。最近の心臓超音波検査機器には、肺動脈圧を推定する機能が付いているものが多く、肺動脈性肺高血圧症の診断に重要な装置になっています。

 このような検査で肺動脈性肺高血圧症の疑いが高い時には、診断を確定させるために右心カテーテル検査を行います。この検査は、肺動脈性肺高血圧症の診断および治療がどの程度有効かを見極める上で最も大切な検査です。肺動脈の圧力が実際にいくつなのか、また肺動脈の血管がどの程度流れにくくなっているのかを正確に判定することができる唯一の検査方法です。

 首もしくは脚の付け根からカテーテルという細い管を挿入し、静脈を通して肺動脈まで血流に乗って通過させ、肺動脈の圧力を直接測定します。肺高血圧症の原因によっては、肺動脈造影検査を行ったり、カテーテルを通して心臓や血管のさまざまな部位から採血を行うことを追加の検査として行います。

 循環器内科の医師による治療では、肺動脈性肺高血圧症の場合は従来、血管内で血栓が生じるのを予防する抗凝固薬、循環血漿(けっしょう)量を減少させて心臓の負担を減らす利尿薬、血管を縮める作用のあるカルシウムを抑制することで血管を広げるカルシウム拮抗(きっこう)薬、通常の空気より高い濃度の酸素を吸うことで心臓の機能が低下して全身への酸素供給能力が低下しているのを補う酸素吸入によって治療されていましたが、予後改善効果は大きくありませんでした。

 近年では、肺の血管を拡げて血流の流れを改善させる肺血管拡張療法が効果を上げています。肺血管を拡げるプロスタサイクリン製剤のフローランのポンプを用いた持続静注や、プロスタサイクリン製剤の誘導体であるベラプロスト製剤の内服、肺血管を収縮させるエンドセリンが血管平滑筋に結合することを防ぐエンドセリン受容体拮抗薬のトラクリアやヴォリブリスの内服、血管平滑筋の収縮を緩めるサイクリックGMPという物質を増加させるホスホジエステラーゼ5(PDE5)の作用を阻害するPDE5阻害薬のレバチオやアドシルカの内服などにより、次第に予後が改善されてきています。

 一方、原因の明らかな他疾患に関連する肺動脈性肺高血圧症では、原疾患の治療により肺高血圧の改善が期待できます。

 現在使用可能な治療法を継続しても右心不全が進行する場合、外科的治療の心房中隔開口術や、肺移植を行うこともあります。